MICROSTEO

ACR 2007 (American College of Rheumatology), Boston, USA 6-11 novembre 2007

L’ACR est l’association des rhumatologues nord-américains - elle assure une mission d’information scientifique à travers son congrès annuel et ses publications, dont Arthritis & Rheumatism. 

ARTHROSE
L’os sous-chondral pourrait être impliqué dès le début de la maladie

La succession des événements qui aboutissent aux lésions arthrosiques n’est pas clairement élucidée. Plusieurs observations tendent à montrer que les modifications de l’os sous-chondral pourraient être impliquées très tôt dans le processus de l’arthrose. 

Si la densité minérale osseuse est corrélée aux signes radiographiques d'arthrose, aucune étude n’a jusqu’ici été consacrée à la relation entre ce paramètre et les lésions du cartilage. L’objectif de l’étude présentée par G. Lo (Abstract 203) était de déterminer si une augmentation de la densité minérale osseuse du compartiment interne du plateau tibial est associée à l’apparition de lésions cartilagineuses ipsilatérales.

Une augmentation de la densité de l’os sous-chondral est étroitement associée à des lésions cartilagineuses   

Il s’agit d’une étude transversale portant sur 72 malades avec gonarthrose symptomatique. Les malades ont été explorés par densitométrie et IRM. Ces examens montrent qu’une augmentation de la densité est étroitement associée aux lésions cartilagineuses ipsilatérales. Un accroissement du rapport entre la densité du compartiment interne et celle du compartiment externe accroît la probabilité d’atteinte cartilagineuse du compartiment interne (Diapositive 1). Une diminution de ce rapport accroît la probabilité d’atteinte cartilagineuse dans le compartiment externe (Diapositive 2).

L’atteinte de l’os sous-chondral pourrait être très précoce dans le processus arthrosique  

Cette étude illustre l'importance du lien entre l’os sous-chondral et le cartilage dans la pathogénie de l’arthrose. Les modifications de l’os sous-chondral pourraient ainsi être impliquées à un stade très précoce de la maladie. Une étude longitudinale serait toutefois souhaitable pour confirmer cette hypothèse.

Une autre observation apporte un éclairage intéressant et complémentaire. Elle a trait à l’évolution des symptômes radiographiques d’arthrose après trois ans de traitement par un agent ostéoformateur, le ralénate de strontium.

L’analyse post-hoc des études SOTI et TROPOS, dont les résultats ont été présentés par Olivier Bruyère (Liège, Belgique), porte sur la comparaison des radiographies du rachis lombaire réalisées à l’inclusion et après trois ans de traitement par ralénate de strontium, chez 1 105 femmes ostéoporotiques avec arthrose radiologique du rachis (Abstract 738).

Le ralénate de strontium, agent ostéoformateur, ralentit la progression radiologique de l’arthrose.  

La différence entre les taux de progression radiologique d’un critère composite sous ralénate de strontium, par rapport au placebo, est hautement significative : 9,9% versus 17,1% (p = 0,0005). Ce bénéfice radiologique est associé à un bénéfice clinique : une disparition des lombalgies est rapportée par 41,8% des patientes traitées et par 31,3% des patientes du groupe placebo (p = 0,03).   

La pathogénie de l'arthrose n'est pas encore élucidée, mais une implication de processus se passant au niveau de l’os sous-chondral est de plus en plus souvent évoquée. Les recherches dans ce domaine vont se poursuivre car leurs résultats pourraient avoir un impact majeur sur l'approche thérapeutique. 

 Dr Philippe Mauclet - ACR 2007 - 09 novembre 2007

Voir les videos qui accompagnent l'article 

GONARTHROSE
Les troubles proprioceptifs peuvent précéder les douleurs
A terme, une prévention de l'évolution de la gonarthrose par rééducation proprioceptive pourrait être envisagée chez certains patients.

Les liaisons dangereuses entre l’arthrose du genou et les troubles proprioceptifs commencent enfin à se clarifier. Une très belle étude de David Felson (Université médicale de Boston), présentée sous forme de poster à l’ACR (Abstract 807), montre en effet qu’un déficit de la proprioception accroît le risque de développer des douleurs arthrosiques du genou.

Les anomalies neurologiques seraient donc un facteur favorisant la pathologie rhumatismale, et non une conséquence de celle-ci. L’intérêt thérapeutique est évident : les troubles proprioceptifs étant accessibles à une rééducation, une prévention de l’arthrose devient envisageable chez les sujets à risque dont les tests proprioceptifs sont perturbés.

Pour parvenir à cette conclusion, David Felson a étudié 1 071 sujets issus de la cohorte prospective MOST (Multi-Center Osteoarthritis Study), une cohorte de sujets de 50 à 79 ans atteints ou à haut risque d’arthrose du genou. L’étude a été menée à la fois de façon longitudinale et transversale, avec suivi clinique, fonctionnel (dont le score WOMAC douleur) et radiologique.

D’emblée, les sujets ont été divisés en quatre groupes, en fonction du niveau des troubles proprioceptifs (PROP). Pour les évaluer, David Felson a eu recours à des tests proprioceptifs de repositionnement du genou en flexion, tests dont les résultats sont facilement reproductibles chez le sujet normal.

Selon David Felson, aucun lien n’a été retrouvé entre le PROP et les lésions radiologiques initiales ou leur aggravation. Cependant, chez les sujets non douloureux en début d’étude, l’existence de troubles de la proprioception était associée à une augmentation de la probabilité de survenue de douleurs.
« A l’avenir, on pourrait envisager de tester systématiquement la proprioception chez les sujets à risque d’arthrose, et mettre en route une rééducation si nécessaire » s’enthousiasme David Felson. « Mais on n’y est pas encore », précise-t-il.

Une autre communication, présentée la veille par Kristin Lee et son équipe du Rush Medical College de Chicago (Abstract 190) va dans le même sens. Chez les patients atteints d’arthrose du genou, une baisse de la sensibilité vibratoire au niveau des extrémités des membres inférieurs et supérieurs est observée, comparativement à des sujets normaux. Ces résultats suggèrent que les troubles proprioceptifs sont plus étendus que la maladie rhumatismale
 
Dr Sandrine Cabut - ACR 2007 - 10 novembre


RHUMATOLOGIE
Lombosciatique par hernie discale : de nouveaux repères

Une nouvelle étude randomisée à 1 an, chirurgie versus traitement conventionnel, apporte de nouveaux éléments pour le dialogue médecin-patient.

En cas de lombosciatique par hernie discale, la durée du traitement médical, et le délai de l’intervention chirurgicale en cas d’échec, posent question. De nouvelles données sont apportées par une étude randomisée, comparant chirurgie précoce versus traitement conservateur, publiée en 2007 dans le New England Journal of Medicine.

Une étude randomisée de bonne qualité
283 patients avec une sciatique sévère depuis 6 à 12 semaines ont été randomisés en deux groupes : 141 patients ont eu une chirurgie précoce et 142 ont eu un traitement conservateur prolongé avec, en l’absence d’amélioration, la possibilité d’une chirurgie seconde (microdiscectomie). Dans ce dernier groupe, 39 % seulement des patients ont été opérés à 1 an.Concernant le soulagement de la douleur et la perception de la récupération fonctionnelle, les résultats à un an sont identiques dans les deux groupes. Si l’on considère les résultats dans le temps, on constate une diminution beaucoup plus rapide de la douleur radiculaire avec la chirurgie précoce. Cependant, à un an, le résultat fonctionnel n’est pas significativement différent et plus de 6 patients sur 10 voient leur état s’améliorer avec le seul traitement médical après la 12e semaine.
La technique chirurgicale utilisée a été la plus habituelle : exérèse de la hernie discale avec laminectomie a minima et curetage partiel en évitant une dissectomie sub-totale. D’autres techniques plus économes ont été utilisées chez quelques malades, mais les résultats ne diffèrent pas, compte tenu du faible nombre de malades.
Le seul bémol de cette étude concerne le traitement médical des malades. Il s’agit d’une étude réalisée par des chirurgien. Le traitement médical initial a été réalisé en médecine générale et il ne comprenait qu’un traitement anti-inflammatoire et antalgique ajusté, avec de la rééducation standard. Les malades n’ont pas eu d’infiltration, ni lombostat, ni autre technique rhumatologique.

De nouveaux repères pour la pratique médicale
Cette étude montre ce que l’on savait déjà : à un an, les résultats de la chirurgie et du traitement conservateur dans la sciatique sont très semblables. Peut-être n’en est-il pas de même à 5 ans ou à 10 ans, où la chirurgie peut être à l’origine d’une discarthrose plus importante.

Si votre malade ne supporte pas sa douleur ou, s’il a une profession qui ne lui permet pas de s’arrêter longtemps ou souvent, cette étude démontre que le soulagement de la douleur radiculaire sera plus rapide avec la chirurgie avec un bon résultat à un an. Il n’y a donc pas plus de risque.
 
Si votre malade a peur de la chirurgie, cette étude démontre que le traitement médical peut être poursuivi au-delà du délai traditionnel de 2 à 3 mois, avec de bonnes chances de guérison : plus de 6 malades sur 10 se sont améliorés ou ont guéri entre le 3e et le 12e mois. De plus, élément fondamental pour le médecin, la poursuite du traitement médical au-delà de 2 mois ne semble pas s’accompagner de plus de risque de lésions radiculaires : le résultat fonctionnel est équivalent à 1 an.

La décision opératoire dans le traitement médical de la sciatique par hernie discale peut donc se discuter plus tôt ou plus tard que le traditionnel délai de 2 à 3 mois. Il s’agit d’un choix éclairé du malade en fonction de sa situation personnelle, sociale et professionnelle.

 Dr Jean-Paul Marre - Octobre 2007
L'information des congrès sur le Magazine Medical-Congress.com

Le cylindre ou "tunnel" de l'IRM traditionnelle est simplement inaccessible aux personnes de forte corpulence, contraintes dans le pire des cas de passer l'examen à l'Ecole nationale vétérinaire d'Alfort, avec une qualité d'image médiocre. Il est aussi dissuasif pour les personnes claustrophobes ou les jeunes enfants, souvent incapables de rester immobiles pendant toute la durée de l'examen sans le recours à une anesthésie générale.

Sur un parc d'environ 420/450 appareils, la France compte une petite dizaine d'IRM ouvertes, c'est-à-dire sans tunnel, selon le Syndicat national de l'industrie des technologies médicales: 5 IRM de bas champ (0,3 tesla, le tesla étant l'unité de mesure de la puissance du champ magnétique), une IRM de champ moyen (0,6 T) et 3 IRM de haut champ (1 T) tout nouvellement installées. Un appareil de haut champ (1,5 T), avec un tunnel à large ouverture (70 cm de diamètre au lieu de 60) est par ailleurs en fonction à Lens.

Une IRM ouverte de haut champ, en service depuis le 19 novembre, a été inaugurée jeudi à la clinique de l'Essonne à Evry, avec un financement privé. Deux autres sont installées dans des hôpitaux de l'Assistance publique (AP-HP) à la Pitié-Salpêtrière (Paris) et à Louis-Mourier (Colombes), et entreront prochainement en fonction.

Cet appareil fabriqué par Philips, plus cher qu'une machine traditionnelle (1,5 million d'euros hors taxes) permet "des images de même qualité qu'un tunnel fermé", explique Jean Coumbaras (radiologue, clinique de l'Essonne).

Sa configuration ouverte et la taille de la table d'examen autorisent les patients jusqu'à 250 kg. Les personnes claustrophobes (2 ou 3 sur 20 à 25 patients quotidiens) échappent à la sensation d'étouffement, d'angoisse, qui les poussent à refuser ou interrompre l'examen dans une machine traditionnelle. "On n'a pas la sensation d'être dans un étau", commente une patiente qui a expérimenté les deux techniques.

Le système est également bien adapté aux enfants qui restent en contact étroit avec leurs parents et aux tout-petits qui peuvent passer l'examen dans les bras de leur maman ou dans leur couveuse.

Il "révolutionne l'imagerie sportive", ajoute le Dr Coumbaras, en permettant "pour la première fois en France, une imagerie dynamique du mouvement". Certaines lésions ne sont en effet visibles que dans certains mouvements (hyperflexion, hypertension...). Il facilite l'examen de personnes à mobilité réduite, incapables d'entrer bien à plat dans un tunnel.

Enfin, il permet des interventions sur le patient pendant l'examen, que ce soit à des fins diagnostiques (biopsies osseuses, mammaires...) ou thérapeutiques (infiltrations d'articulations...).

"Toutes les parties du corps peuvent être imagées avec une qualité de résolution exceptionnelle", résume le Dr Coumbaras.

A la Pitié-Salpêtrière, la machine est installée dans le service de neuroradiologie du Pr Jacques Chiras. A Louis-Mourier, centre de référence de l'obésité, elle sera utilisée pour les patients obèses, mais aussi pour la pédiatrie et la néonatalité, explique le Pr Elisabeth Dion, chef du service d'imagerie médicale. "Nous sommes très fiers de cette acquisition. Nous nous sommes beaucoup bagarrés pour l'avoir", ajoute-t-elle.

AFP © 2007 AFP


Vous trouverez également un article très intéressant sur JIM : L'IRM dans l'arthrose du genou

JIM © 2007 , publié le 21/11/07
(Extrait), voir l'article complet.

Version PDF dans la BOX.
J. VIAL, J.-J. RAILHAC, H. CHIAVASSA-GANDOIS, N. SANS,
Service central de radiologie et d’imagerie médicale,
Hôpital Purpan, Toulouse

À l’heure actuelle, les radiographies standards restent toujours un complément indispensable de l’examen clinique chez un patient présentant une gonarthrose.
Toutefois, l’apparition des « techniques d’imagerie en coupes » (échographie, scanner, IRM) commence parfois à modifier l’approche diagnostique et thérapeutique de la maladie. Dans cette mise au point, nous envisagerons l’apport et les limites des radiographies ainsi que des nouvelles techniques d’imagerie.
Nous insisterons sur l’intérêt de l’IRM qui permet à la fois de montrer de manière satisfaisante les lésions du cartilage et de faire le bilan complet des anomalies articulaires et périarticulaires.

L’imagerie de la gonarthrose

Les radiographies

L’examen radiographique est toujours considéré comme le « gold standard » pour le diagnostic et le suivi des patients atteints de gonarthrose.
Le bilan radiographique de base comprend des incidences comparatives, à réaliser « en charge » : de face avec les genoux en extension, de face en flexion à 30° (incidence « en schuss ») et de profil à 15° de flexion (position habituelle de l’engagement de la patella dans la trochlée) (figures 1, 2 et 3).

Des défilés fémoro-patellaires à 30°, 60° et 90° de flexion sont réalisés encomplément pour évaluer une éventuelle pathologie fémoropatellaire.
Toutes ces incidences doivent être réalisées de façon standardisée et rigoureuse.
L’analyse des interlignes articulaires est capitale. Ils peuvent être mesurés avec une loupe graduée ou directement sur un support numérique sur des clichés en agrandissement normal. La mesure de la hauteur de l’interligne articulaire permet d’apprécier indirectement l’épaisseur du cartilage. Comme l’ont montré Dacre et al., la hauteur de l’interligne fémoro-tibial diminue de manière physiologique avec l’âge : à 35 ans il est mesuré en moyenne chez l’homme à 7,03 mm, alors qu’à 65 ans il n’est plus que de 4,9 mm.
Dans l’arthrose, la diminution de hauteur des interlignes fémoro-tibiaux est en moyenne de 0,3 mm par an.
Outre le pincement articulaire, on recherchera les autres signes très évocateurs de l’arthrose, réalisant le fameux « trépied radiologique » : les modifications de l’os sous-chondral (ostéocondensation, géodes) et les ostéophytes.La radiographie permet aussi de visualiser un épanchement intra-articulaire, de détecter les causes favorisantes de l’arthrose (anomalies statiques, calcifications) et de mettre en évidence les complications de l’arthrose comme l’ostéochondromatose secondaire ou des subluxations.
On gardera à l’esprit que les dissociations radiocliniques sont relativement fréquentes.

Perspectives en IRM

Compte tenu des progrès permanents de l’IRM, de nombreuses perspectives d’avenir se profilent. Parmi les développements les plus attendus de la technique, nous signalerons :

• l’étude ultrastructurale du cartilage, permise par l’amélioration des antennes de surface et l’arrivée d’appareils d’IRM à très haut champ (3 Teslas) (figure 18) ;
• le calcul des volumes du cartilage devrait s’améliorer dans l’avenir avec l’apparition de nouveaux appareils et de nouvelles séquences. Les premiers travaux confirment l’intérêt de ces méthodes pour apprécier la sévérité, l’évolution et le pronosticde la maladie ;

• enfin, l’étude de l’articulation du genou en mouvement ou en charge devient possible avec l’apparition d’appareils de résonance magnétique à champs ouverts.