L'approche clinique de la douleur chronique emprunte un dédale de raisonnements où culture scientifique et humilité se côtoient ; toutes les dimensions doivent être appréhendées : le praticien doit connaître la physiologie, les territoires nerveux, les principales caractéristiques sémiologiques mais également le langage du douloureux si souvent ambivalent, l'histoire et le retentissement psychologique de la douleur chronique.
Quelles que soient les sophistications d'examen, la douleur ne pourra être confondue avec la nociception : elle sera toujours subjective comme tout symptôme somatique perçu au niveau psychique. Le site pelvien ou génital d'une douleur n'est évidemment pas indifférent tant au plan anatomoclinique que psychologique.
La douleur viscérale diffère par beaucoup d'aspects physiologiques de la douleur cutané, la mieux étudiée car sans doute la plus accessible expérimentalement : la douleur viscérale n'a pas de signification claire en terme de valeur adaptative ou protective comme la douleur cutanée qui a valeur d'alerte et permet une riposte adaptée. Dans les viscères les nocicepteurs réagissent parfois à des situations non pathologiques comme la distension alors qu'à l'inverse des envahissements destructeurs ou des perforations d'organes creux peuvent être indolores.
L'absence ou le peu de représentation somatotopique cérébrale pour les viscères explique que cette douleur soit mal localisée et diffuse donnant lieu au phénomène de douleur projetée cutanée parfois très à distance, piège classique de la médecine d'urgence. Le site de projection douloureuse peut être le siège d'hyperalgésie, comme le viscère en cause, qu'il faut savoir traiter.
De même toutes les sollicitations nociceptives arrivant sur le même métamère médullaire que le viscère douloureux (PHÉNOMÈNE DE CONVERGENCE) vont aggraver la douleur chronique avec des intrications qui peuvent entraîner des méprises : une douleur d'articulaire postérieure dorsale "réveillant" celle d'un viscère abdominal par exemple. Comme dans toutes les zones de l'organisme le viscère douloureux peut être siège d'hyperalgésie qui va pérenniser la douleur alors même que la cause initiale est traitée, et au maximum que le viscère a été enlevé (organes fantômes). Toutes ces dimensions anatomiques et physiologiques propres aux viscères doivent être connues d'autant que toute douleur chronique à ce niveau évoque une pathologie néoplasique débouchant sur des investigations et explorations chirurgicales non dénuées de risques y compris sur la douleur elle même qui peut s'en trouver aggravée.
Cette sensibilité viscérale commence donc par la transduction, sous forme d’une stimulation qui engendre un potentiel local progressif avec une modulation d’amplitude. Celle-ci génère un potentiel d’action (notion de fréquence) qui sera interprété par le cerveau.
Le tube digestif contient près de 100 milliards de neurones, mais surtout 4 à 5 fois plus de synapses qui sont sous dépendance de neuromédiateurs et de neuromodulateurs.
Il existe une organisation hiérarchisée des centres nerveux sous formes de réseaux fonctionnels (ou engrammes).
Dans le nerf vague, on retrouve 20.000 à 30.000 fibres, très peu myélinisées, puisque la plupart sont des fibres de type C avec 80% de fibres sensitives au niveau oesophagien et 95% au niveau abdominal.
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Afférences vagales
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Afférences splanchniques
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Etat mécanique du tractus GI
Distention
Contraction
Etirement
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Etat physico-chimique du contenu digestif
T°, pH, osmotique
Composition chimique
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Environnement chimique local du GI
Présence de CCK, Sp, 5-HT
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Etat pathologique
Tractions nociceptives
Lésions
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Il est important de savoir qu’il existe des chémorécepteurs spécifiques (glucose, lévulose, galactose, etc) mais on trouve également dans un environnement chimique des réponses à un stimulus chimique et mécanique.
Il existe donc 2 mécanismes différents au niveau d’un récepteur d’où l’importance du matériel (canaux chimiques et mécanorécepteurs). Cette notion de complexe structure/fonction au niveau moléculaire est donc vraie.
Rôle de l’innervation sensitive des viscères
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Réactions physiologiques
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Réactions de défense de l’organisme
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Activités élémentaires, musculaires et sécrétoires
Homéostasie, comportement
Cognition
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Réflexes de protection
Défense immunitaire
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Il existe une régulation du péristaltisme, de la coordination et du tonus selon la théorie du clavier moteur central, par activation successive des motoneurones mais sous la dépendance des afférences viscérales qui modulent en permanence le système.
Un exemple :
- Coordination du système somatique et viscéral lors du vomissement : réflexe de défense de l’organisme. On trouve le centre du vomissement dans le bulbe rachidien (medulla oblongata) au niveau de la formation réticulée et sous contrôle de chémorécepteurs de l’area postrema au plancher du 4ème ventricule (zone d’activité sensorielle). Cette zone est activée, notamment par la nicotine, des toxines, mais également par des excitations inhabituelles de l’organe de l’équilibre (cinépathie), par une distension excessive de l’estomac ou de l’intestin, par une évacuation gastrique retardée, ainsi que par l’inflammation d’organes abdominaux. Lors du vomissement, le diaphragme est bloqué en position inspiratoire et les muscles abdominaux se contractent brusquement. Simultanément le duodénum se contracte et les sphincters oesophagiens se relâchent, pendant que l’estomac se dilate, ce qui a pour effet d’excercer une pression sur l’estomac dont le contenu est expulsé vers l’extérieur via l’œsophage.
Douleurs projetées viscérales
Stimuli :
- Distension, contraction
- Lésion
- Libération de substances alcogènes
- Phénomène d'allodynie (effet chimique dominant qui augmente le stimuli mécanique)
Pour la douleur :
- Stimuli nociceptif vrai
- Récepteur non spécifique stimulé par la nociception
Transmission de la douleur:
- Par l'intermédiaire de la fibre amyélinique C = gate control jusqu'à un certain seuil
- Rôle de la substance grise périaqueducale (barrage des centres supérieurs à la douleur par un système d'inhibition à la douleur : Gaba, somatostatine, calcitonine)
Applications cliniques
Dans le cas d'un intestin irritable, on aura une hyperexcitabilité des récepteurs :
- - Lésion persistante = hypersensibilité périphérique
- - Production de substances algogènes
- - Hypersensibilité centrale
- - Modification de l'excitabilité cellulaire (canaux calciques)
- - Etablissements de circuits mémoires
Compte rendu de la journée d'information (dimanche 28 janvier 2007) sur la "sensibilité viscérale" animée par Mr Noël MÉI, Directeur de recherche au CNRS. Son livre, "La sensibilité viscérale", éditions Tec et Doc -Em Inter, a fait date dans le domaine de la neurophysiologie. Cet ouvrage est le premier livre, tant en France qu'à l'étranger, consacré à la sensibilité viscérale. Il intégre l'ensemble des connaissances actuelles sur le sujet et reste une référence incontrounable.
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